Nuevas estrategias terapéuticas en el ictus isquémico agudo

Abstract

[Es] Introducción: El ictus isquémico se produce por la obstrucción de una arteria cerebral que reduce el aporte de oxígeno y nutrientes en una determinada zona del parénquima encefálico y su objetivo terapéutico es restablecer, en el menor tiempo posible, el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica. En los últimos años, han surgido diversas técnicas de terapia endovascular (trombólisis farmacológica intraarterial y trombectomía mecánica) cuya finalidad es eliminar el trombo y mejorar el pronóstico funcional. Objetivos: El objetivo principal del trabajo consistió en revisar la eficacia de las nuevas técnicas utilizadas para conseguir la reperfusión en el ictus isquémico agudo (terapia endovascular), analizar sus posibles ventajas e inconvenientes, así como identificar los individuos que puedan beneficiarse de dichas terapias. Metodología: Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo las directrices PRISMA en las bases de datos PubMed y Cochrane Library. Tras eliminar los resultados repetidos se identificaron 92 artículos de los cuales 22 se incluyeron finalmente en la revisión. Resultados: La trombólisis intraarterial frente a la terapia intravenosa (TIV), mejora la eficacia clínica, valorada mediante la mRS (0-2) a los 90 días, en el 41,28% de pacientes, OR de 1,12 (ICr 95%, 0,73-1,87); sin incrementan los efectos adversos, en pacientes con IIA debido a oclusión de grandes vasos. La trombectomía mecánica de aspiración de primera línea (ADAPT) obtiene unas tasas de reperfusión entre las mejor informadas, con un mTICI 2b-3 en el 91,8% de los pacientes (IC 95%, 87,2%-95,2%) y una eficacia clínica, mRS (0-2) a los 90 días del 50,5% (IC 95%, 43,3%-57,7%). Pero se necesitan más ensayos aleatorizados para confirmar los hallazgos y evaluar si la TM por aspiración conduce a un mejor resultado funcional en comparación con la TIV sola. La técnica de TM mediante stent retriever consigue mejorar el resultado funcional incluso en pacientes nonagenarios, observándose la mRS (0-2) a los 90 días en el 28,6% de pacientes tratados con terapia endovascular (TEV) frente al 6,9% del grupo de trombólisis intravenosa; p<0,01; aOR de 8,44 (IC 95%, 1,88-37,97); sin incrementar los efectos adversos, en pacientes con IIA debido a oclusión de grandes vasos. No se han encontrado diferencias clínicamente significativas por tipo o marca de stent. Los trabajos que estudiaron la eficacia y seguridad de la terapia combinada de trombectomía mecánica y terapia médica frente al tratamiento médico con alteplasa, en pacientes con oclusión de vasos de la circulación cerebral anterior, mostraron que la trombectomía presentaba un cociente de probabilidades común de mejoría de la discapacidad en la mRS de 1,7 (IC 95%, 1,05 a 2,8) y que dicho tratamiento condujo a tasas más altas de independencia funcional (mRS de 0 a 2: 43,7% de los pacientes frente al 28,2% del grupo control tratado con alteplasa); sin diferencias significativas en la presencia de hemorragia intracraneal sintomática o de mortalidad. Cuando la obstrucción se sitúa en M2 el tratamiento con trombólisis intravenosa (TIV) sola proporciona una eficacia clínica similar a la terapia combinada (TIV + TM) y un menor riesgo de HIC sintomática. Conclusiones: La terapia endovascular (TEV) comparada con la trombólisis intravenosa (TIV) con rt-PA, mejora el resultado funcional sin incrementar los efectos adversos, en pacientes con IIA debido a oclusión de grandes vasos. La terapia combinada de trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica (TIV + TM) frente a la trombólisis intravenosa sola reduce la gravedad de la discapacidad posterior al ictus y aumenta la tasa de independencia funcional a corto y largo plazo, sin incrementar los efectos adversos, en pacientes con oclusión de grandes vasos de circulación anterior. Se cuestiona el beneficio de la TM cuando la oclusión vascular se sitúa distalmente a M1 (oclusión aislada de M2) dado que el tratamiento con trombólisis intravenosa (TIV) sola proporciona una eficacia clínica similar a la terapia combinada (TIV + TM) y un menor riesgo de HIC sintomática.

[EN] Introduction: Ischemic stroke is caused by the obstruction of a cerebral artery which reduces the supply of oxygen and nutrients in a certain area of the brain parenchyma and its therapeutic objective is to restore, in the shortest possible time, cerebral blood flow in the ischemic zone. In recent years, various endovascular therapy techniques have been developed (intra-arterial pharmacological thrombolysis and mechanical thrombectomy) whose purpose is to eliminate the thrombus and to improve functional prognosis. Objectives: The main objective of the trial consisted in reviewing the effectiveness of the new techniques used to achieve reperfusion in acute ischemic stroke (endovascular therapy), analysing its possible advantages and disadvantages, as well as identifying the individuals who may benefit from such therapies. Methodology: A systematic review was carried out following the PRISMA guidelines in the PubMed and Cochrane Library databases. After removing the repeated results, 92 articles were identified, 22 of which were finally included in the review. Results: Intra-arterial thrombolysis compared to intravenous therapy (IVT), improves clinical efficacy, assessed by the mRS (0-2) at 90 days in 41.28% of patients; OR of 1.12 (CrI 95%, 0.73-1.87), without increased adverse effects, in patients with acute ischemic stroke due to occlusion of great vessels. First-line mechanical aspiration thrombectomy (ADAPT) obtains some of the best informed reperfusion rates, with a mTICI of 2b-3 in 91.8% of the patients (95% CI, 87.2%-95.2%) and clinical efficacy, mRS (0-2) at 90 days after of 50.5% (95% CI, 43.3%-57.7%). But more randomized trials are needed to confirm the results and assess whether aspiration MT leads to a better functional outcome compared to IVT alone. The MT technique using a stent retriever manages to improve the functional result even in nonagenarian patients, observing the mRS (0-2) at 90 days in 28.6% of patients treated with endovascular therapy (EVT) vs. 6.9% in the intravenous thrombolysis group; p<0.01; aOR of 8.44 (95% CI, 1.88-37.97); without increasing the adverse effects in patients with acute ischemic stroke due to occlusion of large vessels. Clinically significant differences have not been found by stent type or brand. The trials that studied the efficacy and safety of the combined therapy of mechanical thrombectomy and medical therapy vs. medical treatment with alteplase, in patients with occlusion of vessels of the anterior cerebral circulation, showed that the thrombectomy had a common odds ratio for improvement in mRS disability of 1.7 (95% CI, 1.05 to 2.8) and that such treatment led to higher rates of functional independence (mRS 0 to 2: 43.7% of patients vs. 28.2% of the control group treated with alteplase); with no significant differences in symptomatic intracranial haemorrhage presence or mortality. When the obstruction is located in M2, treatment with intravenous thrombolysis (IVT) alone provides similar clinical efficacy to combined therapy (IVT + MT) and less risk of symptomatic intracranial haemorrhage. Conclusions: Endovascular therapy (EVT) compared to intravenous thrombolysis (IVT) with rt-PA, improves functional outcome without increasing side effects, in patients with acute ischemic stroke due to occlusion of large vessels. Combined therapy of intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy (IVT + MT) vs. intravenous thrombolysis alone reduces the severity of post-stroke disability and increases the rate of short- and long-term functional independence, without increasing adverse effects, in patients with occlusion of large vessels of anterior circulation. The benefit of MT is questioned when the vascular occlusion is located distally to M1 (isolated occlusion of M2) since treatment with intravenous thrombolysis (IVT) alone provides similar clinical efficacy to combined therapy (IVT + MT) and less risk of symptomatic intracranial haemorrhage.