| dc.description.abstract | La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un importante problema de salud pública con una elevada morbi-mortalidad. La incidencia anual oscila entre dos y ocho por cada 1000 habitantes. En Estados Unidos, junto con la gripe, fue la séptima causa de mortalidad en 2008. La mortalidad a corto plazo de los pacientes ingresados por NAC es elevada siendo aún mayor en aquellos pacientes que requieren un ingreso en una unidad de cuidados intensivos y de hasta un 50 % en los que necesitan drogas vasoactivas. Más allá, la mortalidad a largo plazo persiste siendo elevado a los 90 días, al cabo de uno y cinco años con tasas del 8%, 21% y 36%, respectivamente. Diversos autores han elaborado escalas de gravedad para mortalidad a corto plazo. En este sentido, la mortalidad a 15 días tras el diagnóstico se ha relacionado con el episodio agudo. Sin embargo, la relación entre la neumonía y la mortalidad a largo plazo no está del todo esclarecida. Los pacientes ingresados por neumonía padecen una mortalidad a largo plazo mayor que aquellos ingresados por otros motivos. Algunos autores han tratado de identificar los factores predictores de mortalidad a largo plazo. Sin embargo, hasta la fecha, no se han elaborado escalas de predicción específicas para la mortalidad a un año en estos pacientes. El principal objetivo de esta tesis fue evaluar la mortalidad a un año en pacientes ingresados por NAC. Para ello, se llevaron a cabo tres estudios en tres diferentes cohortes siendo la mortalidad a un año la variable independiente en todos los casos. En primer lugar, se evaluó una muestra de pacientes mayores de 18 años ingresados por NAC desde enero de 2001 hasta julio de 2009. Se determinó la mortalidad a un año mediante el soporte informático del sistema vasco de salud. Al tratarse de mortalidad a largo plazo y tratando de evitar el impacto del episodio de agudo sobre la mortalidad, se excluyeron los muertos de los 15 primeros días desde el diagnóstico. Se incluyeron un total de 2.351 pacientes dividiéndose la muestra en dos, una muestra derivación con 1.208 paciente y otra validación con 1.143. 250 (10.63%) pacientes fallecieron al cabo de un año. Se evaluaron las variables clínicamente relevantes que pudieran estar asociadas con la mortalidad a un año y aquellas que resultaron estadísticamente significativas en el análisis univariante se incluyeron en el análisis multivariante. La edad >80 años, la insuficiencia cardíaca, la demencia, la frecuencia respiratoria ¿30 respiraciones por minuto y el BUN>30 mg/dL se relacionaron de forma significativa con la mortalidad a un año. Se elaboró un modelo de predicción para la mortalidad a un año mediante una escala ponderada (one-year CAPSI) basada en cinco variables. Aquellos pacientes mayores de 80 años obtenían cuatro puntos, la insuficiencia cardíaca dos puntos, la demencia seis puntos, la la frecuencia respiratoria ¿30 respiraciones por minuto dos puntos y el BUN>30 mg/dL tres puntos. Considerando one-year CAPSI en su forma continua, presentó un C-index de 0.76 en la muestra derivación y de 0.77 en la muestra validación. Por cada incremento en un punto en la escala, los pacientes presentaban un hazard ratio de 1.24 para la mortalidad a un año. Al categorizar la escala en tres clases, aquellos pacientes de la muestra derivación que obtenían entre tres y cinco puntos, presentaban un una probabilidad 3.19 (HR) veces mayor de muerte al cabo de un año, mientras que en aquellos con más de cinco puntos era 9.91(HR) veces mayor. Se comparó one-year CAPSI con las escalas existentes en la actualidad en su poder predictivo para la mortalidad a un año, siendo one-year CAPSI superior que las escalas CURB65 y SCAP. En la segunda parte de este trabajo, se evaluó el papel de algunos biomarcadores para la predicción de mortalidad a un año. Además, se pudo evaluar el valor de los biomarcadores obtenidos en el seguimiento para la mortalidad a un año. Recientemente, se ha estudiado la inflamación sistémica en la neumonía con un papel primordial de los biomarcadores. Parece claro que niveles elevados de ciertos biomarcadores se relacionan con una mayor gravedad de la neumonía y de ahí su utilidad para la detección de complicaciones o la muerte. Sin embargo, algunos biomarcadores van más allá pudiendo incluso predecir la mortalidad a largo plazo. Se analizaron 231 pacientes con diagnóstico de NAC entre junio de 2008 y julio de 2009 en los que se pudo obtener muestras sanguíneas para el análisis de biomarcadores en el momento del diagnóstico y a los tres cinco días en algunos de ellos. Los biomarcadores analizados fueron la proteína C reactiva, la procalcitonina y al proadrenomedulina (proADM). De la misma manera que en el primer estudio, se excluyeron los pacientes fallecidos en los 15 primeros días desde el diagnóstico (10.39%). Niveles elevados de proADM se relacionaron de forma significativa con la gravedad en el momento del diagnostico medido por las escalas de gravedad. Las escalas de gravedad mostraron una elevada capacidad predictiva para la mortalidad a un año. Sin embargo, los biomarcadores presentaron un escaso poder predictiva para la mortalidad a un año y tras añadir la proADM a las escalas, la capacidad predictiva no mejoró. En un subanálisis realizado incluyendo todos los muertes desde el diagnóstico hasta el año, la proADM fue el biomarcador que mejor predijo la mortalidad a un año con un C-index de 0.71. Asimismo, al añadirlo a one-year CAPSI la capacidad predictiva mejoró significativamente. Por otro lado, se evaluó el papel del cambio de los niveles de proDAM desde el momento del diagnóstico a los 3-5 días. Tras ajustar por el valor de proADM en el momento del diagnóstico, una reducción de los niveles de proADM desde el diagnóstico a los 3-5 días se asoció de forma significativa con una reducción de la mortalidad a un año. Sin embargo, tras ajustar por gravedad de la enfermedad además de por el valor basal de proADM, únicamente cuando todos los muertos fueron incluidos se asoció con una disminución de la mortalidad a un año. Por lo tanto, basándose en nuestra muestra, la capacidad predictiva de mortalidad de la proADM consiste principalmente en la predicción a corto plazo. Por último, se evaluó la mortalidad a un año en una muestra externa de pacientes con NAC. Para ello, realicé una estancia de tres meses en un centro de referencia internacional en neumonías, Division of Infectious Diseases at the University of Louisville School of Medicine. Una vez allí, evalué de forma retrospectiva la mortalidad a un año de una muestra de pacientes ingresados por NAC desde junio de 2001 a noviembre de 2006, en el hospital ¿Veterans Affairs Medical Center of Louisville¿, en Louisville, Kentucky. Se trató de replicar one-year CAPSI en dicha muestra sin éxito por tratarse de una muestra muy peculiar con pacientes veteranos de guerra con características sociodemográficas y clínicas muy específicas. Se analizaron 455 pacientes ingresados por NAC en Veterans Affairs Medical Center de Louisville, Kentucky, y se evaluaron las variables clínicamente relevantes con la mortalidad a un año. Se utilizó un algoritmo genético para determinar el mejor modelo predictivo de mortalidad a uno y cinco años. 121 (27%) pacientes fallecieron a un año y 265 (58%) a los cinco años. Un modelo incluyendo la edad mayor de 75 años, el cáncer, la insuficiencia cardiaca, demencia, albumina <3.5 mg/dL y plaquetas <100,000/L o >400,000/L presentaron una capacidad predictiva de 0.77 (AUC). Sin embargo, el mismo modelo presentó una débil capacidad predictiva para la mortalidad a los cinco años. En resumen, la mortalidad a corto plazo en pacientes ingresados por NAC ha sido ampliamente estudiada mientras que el pronóstico a largo plazo no está del todo establecido. El objetivo de esta tesis fue evaluar la mortalidad a un año en pacientes ingresados por NAC. Para ello, se elaboró una escala de fácil implementación basada en cinco variables con un elevado poder predictivo. Por otro lado, a proADM fue de utilidad para la predicción de mortalidad a un año aunque principalmente explicado por la mortalidad a corto plazo. Asimismo, un descenso de los niveles de proADM desde el momento del diagnóstico a los 3-5 días, ajustado pro el valor basal de la proADM, se asoció con una reducción de la mortalidad a un año. Finalmente, se elaboró una escala específica para la mortalidad a un año en una muestra de pacientes ingresados por NAC en Veterans Affairs Medical Center de Louisville, Kentucky. Las investigaciones futuras deberían centrar sus esfuerzos en el impacto de la inflamación en el pronóstico a largo plazo de la NAC. | es_ES |
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