Análisis de la expansión rápida maxilar en la apnea obstructiva del sueño pediátrica resistente a la adenoamigdalectomía: Ensayo clínico aleatorizado

Abstract

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno respiratorio durante el sueño caracterizado por una obstrucción recurrente de la vía aérea superior que resulta en una disrupción de la oxigenación, la ventilación y la arquitectura del sueño. La AOS pediátrica puede afectar hasta el 3% de la población pediátrica, y la indicación de su tratamiento viene dada por su asociación con un espectro de morbilidades metabólicas, cardiovasculares, neurocognitivas y por una limitación de la calidad de vida y del crecimiento de los niños afectos. Aunque se trata de una enfermedad multifactorial, una de las bases fisiopatológicas fundamentales de la AOS es la ocupación anatómica de la vía aérea superior. De hecho, la causa de la AOS pediátrica más frecuentemente identificada es la hipertrofia adenoamigdalar5, siendo la adenoamigdalectomía (AAT) el tratamiento de elección. Sin embargo, las limitaciones de la AAT son conocidas: la tasa de curación apenas alcanza el 80%, no está exenta de morbilidad e incluso de mortalidad, es costosa, y no es una opción para algunos pacientes, ya que hasta un 50% no presentan una hipertrofia adenoamigdalar significativa. Por estos motivos, continúan investigándose otras alternativas de tratamiento que sean menos invasivas, menos costosas, más seguras, y efectivas en los pacientes no candidatos o no respondedores a la AAT. Entre las manifestaciones que frecuentemente se asocian a la AOS pediátrica se encuentran algunas limitaciones del desarrollo craneofacial como: un paladar estrecho y/u ojival, una mordida cruzada posterior, un ángulo cráneo-mandibular abierto, y una mordida abierta anterior. La expansión rápida maxilar (ERM) es un tratamiento ortodóncico seguro y reproducible, que se ha empleado durante décadas en el tratamiento de la constricción maxilar y la mordida cruzada posterior. La ERM se propuso como alternativa de tratamiento de la AOS pediátrica por primera vez en 2004, con resultados prometedores. Desde entonces, se han publicado varios trabajos, fundamentalmente estudios de series de casos no controlados, que han profundizado en las indicaciones de esta alternativa de tratamiento para la AOS pediátrica. No obstante, las guías clínicas para el tratamiento de la AOS pediátrica, advierten desde 2012 sobre la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que confirmen la efectividad de la ERM. Esta advertencia se ha convertido en una exigencia en la medida que se ha conocido la historia natural de la AOS pediátrica: estudios poblacionales longitudinales reconocen una capacidad de resolución espontánea de la AOS pediátrica en al menos el 70% de los casos, y ensayos clínicos aleatorizados controlados encuentran tasas de curación espontánea cercanas al 50%. Además, existen dudas sustanciales sobre la existencia de una verdadera relación causal entre la AOS pediátrica y las comorbilidades asociadas, y estas no siempre mejoran con el tratamiento. Resulta por lo tanto imprescindible probar la efectividad de las intervenciones terapéuticas para la AOS pediátrica, realizando estudios aleatorizados controlados con observación. El proyecto que planteamos realizar es un ensayo clínico aleatorizado, paralelo, que compare el efecto de la terapia ERM con el del tratamiento habitual, en pacientes con AOS pediátrica que no han respondido a la primera línea de tratamiento con AAT. Este tipo de pacientes carece actualmente de alternativas de tratamiento suficientemente probadas, lo que incrementaría la relevancia clínica de obtener un resultado positivo. Junto a las variables polisomnográficas, gold-standard del diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento, se debe valorar mediante cuestionarios validados, el efecto de la terapia sobre la calidad de vida y los síntomas de déficit de atención e hiperactividad.